Profissionais da saúde mental criticam credenciamento de centros de recuperação de drogas pelo governo Bolsonaro

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247 - Em nota, representantes da Frente Ampliada em Defesa da Saúde Mental, da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial (FASM) faz uma crítica ao credenciamento público, por meio de edital do Ministério da Cidadania do governo Bolsonaro, de 472 Comunidades Terapêuticas (CTs) para tratar pessoas que fazem uso de drogas.

No texto, os profissionais da área da Saúde Mental questionam por que o tema vem sendo tratado, no âmbito do atual governo, através do Ministério da Cidadania, e não da Saúde. E aponta que as CTs priorizam métodos de tratamento questionáveis no meio científico, como o isolamento dos internos do mundo exterior, a abstinência completa do uso de drogas (e não de redução de danos) e a ausência de equipes de saúde desses locais.

O comunicado alerta ainda para o fato de que “entre as mais de duas mil CTs operando atualmente no Brasil, cerca de 83% das CTs brasileiras possuem alguma orientação religiosa, sendo em sua maioria evangélica e protestante” e que é comum nesses espaços a “imposição de práticas religiosas, além de práticas de tortura e métodos de degradação da dignidade humana, como privação de sono, uso de violência física, privação alimentar, uso forçado medicação, dentre outras”.

Leia a íntegra:

Nota de repúdio ao Credenciamento Público de Comunidades Terapêuticas no âmbito de atendimento a pessoas que fazem uso de drogas

Caio Maximino de Oliveira
Isabella Silva de Almeida
Ian Jacques de Souza
Wellinton Moreira Lopes

GT4 - Ciência, Ética e Direitos Humanos / Frente Ampliada em Defesa da Saúde Mental, da

Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial (FASM)

Em 09 de fevereiro de 2020, foi publicado em Diário Oficial da União o AVISO Nº 1/2021 SEDS/SENAPRED referente ao EDITAL DE CREDENCIAMENTO PÚBLICO

Nº 17/2019, apresentando a habilitação e pré-qualificação de 472 Comunidades Terapêuticas (CTs) no âmbito de atendimento a pessoas que fazem uso de drogas. Cabe ressaltar que a Secretaria Nacional de Cuidados e Prevenção às Drogas (SENAPRED) foi instituída em janeiro de 2019, alocada no Ministério da Cidadania, desempenhando as funções da então Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD).

O Edital de Credenciamento Público Nº 17/2019 apresenta, por si só, uma série de inconsistências e uma clara posição ideológica contrária às dispostas pela Luta Antimanicomial e dos movimentos reformistas brasileiros (Sanitário e Psiquiátrico) em relação à atenção às pessoas que fazem uso de drogas, configurando importante mudança na estratégia do Governo Federal nesse campo. Esta mudança, como outras, têm sido pautas da atual gestão federal de desmonte da Política Nacional sobre Drogas e da Política de Saúde Mental. Nos chama a

atenção nesse movimento: o apelo ao credenciamento e regulação dessas entidades no Ministério da Cidadania, e não no Ministério da Saúde; a valorização, dentro da política nacional sobre drogas, de um conjunto de estratégias que baseada em dados, como os referidos no edital de credenciamento que não dialogam com as evidências científicas de estudos nacionais e internacionais; e a associação das CTs com entidades religiosas, emprestando um verniz moralista às questões complexas e multifatoriais relacionadas ao consumo de drogas.

Em seu Item 4.2, o Edital referido apresenta uma definição do que entende por “Comunidades Terapêuticas”:

1. Entende-se como comunidade terapêutica, entidades privadas, sem fins lucrativos, que realizam gratuitamente o acolhimento de pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas, em regime residencial transitório e de caráter exclusivamente voluntário, nos termos do Art. 26-A, da Lei nº 11.343, de 23 de agosto de 2006, com as seguintes características:
   1. Oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;
   2. Adesão e permanência voluntária, formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;
   3. Ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;
   4. Avaliação médica prévia;
   5. Elaboração de plano individual de atendimento (PIA)/plano de atendimento singular (PAS) na forma do art. 23-B da Lei nº 11.343/2009 e do Art.11 da Resolução nº 1/2015, do CONAD; e
   6. Vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.

Assim, o modelo de atenção proposto por essas CTs no edital prioriza a abstinência completa do uso de drogas, o isolamento dos internos em relação ao mundo exterior (sob a fachada de “convivência entre os pares”), a ausência de equipes de saúde (que não são requeridas, somente que a CT seja “vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social”), e a laborterapia.

A SENAPRED, secretariada por Quirino Cordeiro Júnior, tem por atribuições e funções "promover a educação e capacitação para a efetiva redução do uso indevido de drogas lícitas e ilícitas; realizar campanhas de prevenção ao uso indevido de drogas lícitas e ilícitas; implantar a rede integrada para pessoas com transtornos decorrentes do consumo de substâncias psicoativas; avaliar e acompanhar tratamentos e iniciativas terapêuticas; reduzir as consequências sociais e de saúde decorrente do uso indevido de drogas lícitas e ilícitas; e manter e atualizar o Observatório Brasileiro de Informações sobre Drogas." (site Ministério da Cidadania)

É sabido que o Dr. Quirino Cordeiro Jr. já foi Coordenador-Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas do Ministério da Saúde no governo Temer (2017-2019), quando gestou uma guinada na política da pasta relativa ao álcool e outras drogas: da priorização dos cuidados relativos à saúde e das estratégias de redução de danos; a pasta passou a recomendar a abstinência como solução para o uso abusivo de álcool e outras drogas. Quirino Cordeiro Jr. também é um importante interlocutor de grupos que entendem como essencial para a política nacional de drogas um aumento na privação de liberdade, propondo a internação de crianças e adolescentes em hospitais psiquiátricos.

Nos fica evidente, o quanto a SENAPRED e seus dirigentes representam um retrocesso à política de saúde mental brasileira, ao propor o retorno a um modelo manicomial, reconfigurado na proposição das Comunidades Terapêuticas; ao criminalizar e excluir da estrutura da sociedade os usuários de drogas; e ao fazer um apelo anti-científico a um único desfecho possível, a abstinência. Seguindo a cartilha bolsonarista, o secretário da SENAPRED acusa a política anterior de ser "ideológica", ignorando não somente a dimensão ético-política do tratamento em liberdade e da redução de danos, mas também o corpo de evidências científicas que está por trás das propostas que opõe.

O Edital de credenciamento também refere que, “para se evitar a institucionalização”, os internos não passem mais do que um ano na instituição (ou em mais de uma comunidade credenciada):

4.8 Cada pessoa com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas poderá ser acolhida, pelas entidades contratadas, por até 12 (doze) meses consecutivos ou intercalados, no interregno de 24 (vinte e quatro

meses). Caso o acolhido tenha permanecido em mais de uma comunidade credenciada, os períodos serão somados.

4.9. A fim de se evitar a institucionalização, no período de até 6 (seis) meses subsequente ao último desligamento, o novo acolhimento deverá ocorrer mediante justificativa fundamentada da equipe da entidade, em parceria com a rede de cuidados, decisão que deverá ser inserida no Plano de Atendimento Singular - PAS/Programa de Individual de Atendimento (PIA).

Reduzir a concepção de institucionalização a mensuração do tempo em meses de acolhimento na CT é um disparate, para dizer o mínimo. As Comunidades Terapêuticas são instituições em que o conceito de liberdade é, no mínimo, nublado: ainda que os internos tenham direito a visitas familiares e, em alguns casos, possam sair da CT a qualquer momento, a maior parte do tratamento oferecido é focado no isolamento dos internos em relação ao mundo externo. O isolamento normalmente é acompanhando de laborterapia - a realização de tarefas de manutenção das CTs, inclusive produção de artesanato e outros materiais para venda, gerando renda para a instituição (mas não para o interno) -, abstinência total do uso de álcool e outras drogas, e técnicas baseadas no Método dos 12 Passos. Cenário já conhecido na não tão longiqua psiquiatria brasileira, como apresentado na obra “Holocausto Brasileiro” (2013) da jornalista Daniela Arbex.

A origem das CTs está na Grã-Bretanha, na década de 1940. No Brasil, a implementação das Comunidades Terapêuticas foi acelerada com a fundação da “Fazenda do Senhor Jesus”, em São Paulo, em 1978 pelo Padre Haroldo J. Rahm, também responsável pela criação da Federação Brasileira das Comunidades Terapêuticas (FEBRACT) com o objetivo de fiscalizar e regular as comunidades (SILVA e COHN, 2018). A FEBRACT elaborou o primeiro Código de Ética para as CTs em 1995 com os seguintes princípios: o trabalho nas CTs deve ser baseado no respeito à dignidade da pessoa humana; a permanência na CT deve ser voluntária e decidida após o candidato ser informado sobre a orientação e as normas em vigor; deve ser assegurado um ambiente livre de drogas, sexo e violência.

As CTs surgiram sem regulamentação federal, apenas como iniciativa civil, e

permaneceram por muito tempo atuando à revelia, sem fiscalização ou acompanhamento do Estado. Os critérios de funcionamento para as CTs só foram orientados a partir da RDC 101/2001 (ANVISA, 2001). Essa norma versa sobre os requisitos de segurança sanitária para o funcionamento de CT que prestam serviços

de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas, e se refere às condições organizacionais, gestão pessoal, gestão de infraestrutura, processos assistenciais, entre outros. Sobretudo estabelece como   competência das Secretarias de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, a fiscalização e avaliação.

Ainda que, na definição das CTs não há qualquer definição acerca de orientação religiosa, entre as mais de duas mil CTs operando atualmente no Brasil, cerca de 83% das CTs brasileiras possuem alguma orientação religiosa, sendo em sua maioria evangélica e protestante (IPEA, 2017). Segundo o SENAD, grande parte destas CTs não consta nos registros de nenhuma instituição regulamentadora, como a FEBRACT, o Conselho dos Direitos da Criança e do Adolescente (CMDCA), ou a ANVISA. Grande parte das CTs apresentam o isolamento ou restrição de convívio como principal método de trabalho, aliado a tratamentos morais e imposição de práticas religiosas, além de práticas de tortura e métodos de degradação da dignidade humana, como privação de sono, uso de violência física, privação alimentar, uso forçado medicação, dentre outras (Conselho Federal de Psicologia, 2018).

Essas instituições são intensamente incentivadas pelo governo e funcionam por meio de financiamento público, principalmente a partir de 2016, a Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, incluiu comunidades terapêuticas na Tabela de Tipos de Estabelecimentos de Saúde do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Tais foram assimiladas como Polo de Prevenção de Doenças e Agravos de Promoção da Saúde, e tipificadas como entidades sem característica de atendimento clínico, médico ou mesmo hospitalar ou internação psiquiátrica (Portaria SAS/MS nº 1.482/2016). A partir deste período foram cada vez mais expressivamente incluídas à política de Saúde Mental, ao passar a considerá-las como elegíveis ao cadastramento no CNES, consequentemente financiadas recursos do Sistema Único de Saúde.

A partir de 2011, as CTs foram incorporadas como Serviços de Atenção em Regime Residencial Transitório, contudo ainda com credenciamento em aberto por terem que oferecer atendimento médico e psicológico entre outros requisitos para atuar no âmbito do SUS/RAPS. Seu financiamento passou a incorporar também os orçamentos do Sistema Único de Assistência Social e do Fundo Nacional de Drogas (Centro de Referências Técnicas em Psicologia e Políticas Públicas, 2013).Essas características das CTs fazem delas locais onde a eficácia - palavra de ordem no discurso vigente da política brasileira sobre drogas e saúde mental - passa longe. De fato, uma meta-análise publicada na Cochrane Reviews acerca da eficácia das Comunidades Terapêuticas não encontrou evidências de que esse modelo produza qualquer benefício de saúde, inclusive de abstinência de uso (Smith et al., 2006). De maneira semelhante, uma meta-análise recente (Kelly et al., 2020) sugeriu que, apesar dos Métodos de 12 Passos ser tão eficaz quanto outros métodos terapêuticos (p ex, psicoterapia cognitivo-comportamental e terapia ocupacional) na manutenção da abstinência, as evidências de eficácia em relação a outros desfechos (p ex, intensidade do consumo de álcool ou consequências de saúde associadas ao uso problemático de álcool), estão ausentes ou são provenientes de estudos com fragilidades analíticas. Assim, pelos próprios critérios de evidência científica capitaneados pelos defensores da abstinência e das CTs, a literatura científica aponta para uma única direção: não existem evidências de que as CTs sejam eficazes para o tratamento do uso abusivo de drogas. Em que pese esses estudos não se referirem a CTs brasileiras, foram realizados em centros com alto padrão de estandardização e cuidado em relação às práticas terapêuticas utilizadas; ainda assim, sua eficácia se mostrou nula.

As CTs brasileiras - que, como vimos pelo edital, não precisam de equipe de saúde qualificada, somente “vocação para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social” - dificilmente produzirão maior eficácia. Ponto que nos chama ao questionamento da qualificação da atenção prestada e de qual seria o teor do então denominado “Plano de Atendimento Singular”. O SUS brasileiro, em seus 30 anos, desenvolveu preciosas tecnologias de cuidado, entre elas o Projeto Terapêutico Singular (PTS), ferramenta que propõe a construção compartilhada da proposta de tratamento, entre usuários, terapeutas, familiares e redes (saúde, educação, assistência etc). É sabido, que no âmbito da RAPS, não há interlocução entre CTs e os demais pontos de atenção estratégicos, o que nos permite reiterar o questionamento de como o tal Plano será elaborado e do porquê se investir em um ponto de atenção desarticulado à RAPS.

É preciso lembrar, ainda, que as CTs brasileiras somam um enorme conjunto de denúncias de violações dos Direitos Humanos. Em 2018, o Conselho Federal de Psicologia, em conjunto com o Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura (MNPCT) e a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão do Ministério

Público Federal (PFDC/MPF), lançou o Relatório da Inspeção Nacional em Comunidades Terapêuticas. Visitas a 28 CTs nos estados de Goiás, Mato Grosso, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rondônia, Santa Catarina, São Paulo e Distrito Federal revelaram um quadro de flagrantes violações dos direitos de liberdade e dignidade da pessoa humana. Essas violações incluem o caráter asilar das CTs; o uso de internações involuntárias e compulsórias; a violação à liberdade religiosa, “laborterapia” e internações sem prazo de término como práticas institucionais; uso cotidiano da força; a internação de adolescentes; e problemas sérios de infraestrutura, controle, e fiscalização e a origem de recursos para financiamento.

Se não há evidência de eficácia de seu uso e das práticas terapêuticas realizadas nas CTs, por que apostar cada vez mais nessa forma pseudo-científica de tratamento? Se há inúmeras denúncias de violações de direitos humanos, como é possível apostar nesses dispositivos ético-políticos de "cuidado"? A dimensão ideológica desse projeto fica cada vez mais evidente! Com a reformulação da Política sobre drogas em 2019, é escancarado o projeto político do atual governo em exercício: privatizar a atenção à saúde e privar as pessoas pobres que consomem drogas do cuidado em liberdade. Nessa nova/velha política, adiciona-se o recurso ao modelo das Comunidades Terapêuticas à RAPS. Ao nos depararmos com o AVISO 01/2021, em que 472 novas CT estão sendo habilitadas, nos colocamos a questão do porquê montante de recursos financeiros não foi feito destinado aos aparelhos que já existem no Sistema Único de Saúde (SUS) e que compõem a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)? Que outros interesses há ao se priorizar recursos para um modelo de atenção que não apresenta evidências de eficácia para o tratamento das pessoas que consomem drogas de modo abusivo e prejudicial?

Referências

ANVISA. RESOLUÇÃO-RDC/ANVISA Nº 101, DE 30 DE MAIO DE 2001. Diretoria

Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília - DF, 2001.

BRASIL. PORTARIA Nº 1.482, DE 25 DE OUTUBRO DE 2016. Secretaria de

Atenção à Saúde. BRASIL 2016.

CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA / MECANISMO NACIONAL DE

PREVENÇÃO E COMBATE À TORTURA Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão/Ministério Público Federal. Relatório da Inspeção Nacional emComunidades Terapêuticas - 2017. 1ª edição. Brasília – DF 2018.

CENTRO DE REFERÊNCIAS TÉCNICAS EM PSICOLOGIA E POLÍTICAS

PÚBLICAS. Relatório da 4ª Inspeção Nacional de Direitos Humanos: locais de

internação para usuários de drogas / Conselho Federal de Psicologia. - Brasília: Conselho Federal de Psicologia, 2011.

FEBRACT. (2018) Código de Ética. Recuperado de: http://febract.org.br/portal/codigo-de-etica/
IPEA (2017). Perfil das comunidades terapêuticas brasileiras. (Nota Técnica, n. 21).
KELLY, J. F.; HUMPHREYS, K.; FERRI, M. Alcoholics Anonymous and other 12-step programs for alcohol use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012880.pub2

SILVA, C. M.; COHN, A. COMUNIDADES TERAPÊUTICAS: Proposta de

Tratamento para a dependência de substâncias psicoativas e os princípios da

Reforma Psiquiátrica e da Política Nacional de Saúde Mental. UNISANTA LAW AND SOCIAL SCIENCE; VOL. 7, Nº 3 2018, pp. 3 - 21, ISSN 2317-1308.

SMITH, L. A; GATES, S.; FOXCROFT, D. Therapeutic communities for substance related disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005338.pub2

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